Ansia

DISTURBI D’ANSIA

Freud distinse una nevrosi d’angoscia (diffuso senso di inquietudine o di paura che nasce da un pensiero o desiderio rimosso) e una nevrosi attuale (senso sopraffacente di panico e sensazione di morire).
L’ansia viene adesso vista come il risultato di un conflitto psichico tra desideri inconsci sessuali e aggressivi e le corrispondenti minacce di punizione del Super-io. L’ansia viene concettualizzata come un segnale della presenza di un pericolo nell’inconscio. In risposta a questo segnale l’Io mobilita le sue difese per impedire che pensieri e sentimenti inaccettabili giungano alla coscienza. Se il segnale d’ansia non riesce ad attivare le risposte difensive dell’Io, allora ne derivano un’ ansia più intensa e persistente o altri sintomi nevrotici. Nel modello freudiano l’ansia è un affetto dell’Io: Esso censura l’impulso stesso e la corrispondente rappresentazione psichica. Un desiderio o impulso rimosso può però esprimersi sottoforma di sintomo, anche se è probabile che nel momento in cui raggiunge l’espressione sintomatica sia già stato sottoposto a spostamento e mascheramento. A seconda delle operazioni difensive e delle manifestazioni sintomatiche , la nevrosi che ne consegue può assumere la forma di un pensiero ossessivo, un rituale compulsivo, una paralisi isterica, o una fobia. Attualmente il DSM-IV distingue tre categorie: disturbi d’ansia, disturbi somatoformi e disturbi dissociativi.
I disturbi d’ansia sono stati divisi in: disturbi da attacchi di panico, fobie, disturbo ossessivo- compulsivo, disturbo post-traumatico da stress e disturbo d’ansia generalizzato. Nell’approccio psicodinamico il compito del clinico è quello di comprendere le origini inconsce di tale ansia. Da questo punto di vista può essere concettualizzata una gerarchia evolutiva dell’ansia. Così distinguiamo un’ansia superegoica cioè l’ansia che proviene dal Super-io può essere compresa come sentimenti di colpa o tormenti della coscienza perché non si conduce una vita all’altezza di uno standard interno di comportamento morale. L’angoscia di castrazione che proviene dalla paura della perdita dei genitali o da una qualsiasi parte del corpo o di lesione fisica, da parte di una vendicativa figura genitoriale; più indietro nello sviluppo evolutivo troviamo l’angoscia di separazione cioè la paura di perdere l’amore dell’oggetto (un altro significativo), (o la sua approvazione) o dell’oggetto stesso. Le forme più primitive di angoscia sono l’angoscia persecutoria (deriva dalla posizione schizo-paranoide nella concettualizzazione kleniana per cui gli oggetti persecutori invaderanno il paziente dall’esterno e lo annichiliranno dall’interno) e l’angoscia di disintegrazione che può derivare sia dalla paura di perdere il senso di sé o dei propri confini attraverso la fusione con un oggetto, sia dalla preoccupazione che il proprio Sé si frammenterà e perderà la propria integrità in assenza di risposte di rispecchiamento o idealizzanti da parte di altre persone del proprio ambiente. Ogniqualvolta l’ansia fa parte del quadro clinico bisogna cercare la collaborazione del paziente per identificare le origini evolutive dell’ansia. Essa può risultare multideterminata da una varietà di livelli evolutivi.

Le fobie
Tra i disturbi d’ansia le fobie sono di gran lunga le più comuni. Viene distinto: agorafobia (senza anamnesi di disturbi di attacchi di panico), fobia specifica, fobia sociale. La comprensione psicodinamica delle fobie illustra il meccanismo nevrotico della formazione del sintomo descritto in precedenza. Quando dei pensieri proibiti sessuali o aggressivi che potrebbero portare a una ritorsione punitiva minacciano di emergere dall’inconscio, viene attivato un segnale d’ansia che porta allo spiegamento di tre meccanismi di difesa: spostamento, proiezione ed evitamento. Queste difese eliminano l’ansia rimuovendo ancora una volta il desiderio proibito ma il prezzo del controllo dell’ansia è la creazione di una nevrosi fobica. Nel paziente che non riusciva a pronunciare il proprio nome nelle situazioni sociali la sua ansia era in relazione ai sentimenti di colpa e di vergogna per aver indossato gli abiti del padre prematuramente. Immaginava che gli altri potessero vedere attraverso il suo inganno e disapprovarlo. Esiste un continuum che va da un estremo costituito dalla fobia sociale a uno stile caratteriale generalizzato di rapportarsi cioè al disturbo di personalità evitante. Differenziare tra fobie distinte e stili di personalità non è facile. Per le fobie è possibile ipotizzare un modello di diatesi genetico-costituzionale interagenti con stressor ambientali. Il lavoro clinico con i pazienti fobici socialmente rivela che sono presenti certe peculiari relazioni oggettuali interne. Questi pazienti hanno interiorizzato le rappresentazioni dei loro genitori, di coloro che si sono presi cura di loro o dei fratelli che li fanno vergognare, li criticano, li ridicolizzano, li umiliano, li abbandonano, li sconcertano. Questi introietti si stabiliscono precocemente nella vita e vengono ripetutamente proiettate in quelle persone dell’ambiente che successivamente vengono evitate.

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
La funzione primaria di una ossessione o di un rituale sembra quella di regolare l’angoscia. Di fronte a stimoli che suscitano la libido edipica fonte d’angoscia, anziché rimuovere l’impulso e convertire l’energia in sintomi somatici come avviene nell’isteria, oppure spostarla e proiettarla come avviene nella nevrosi fobiche, il paziente con una nevrosi ossessivo-compulsiva si ritira dalla posizione edipica e regredisce lungo la via dello sviluppo psicosessuale alla fase anale, regressioni spesso coadiuvate dalla presenza di fissazioni anali che derivano da disturbi nel passaggio iniziale del paziente attraverso quel passaggio evolutivo nella prima infanzia. Un altro prodotto della regressione è lo scioglimento della tranquilla fusione tra pulsioni aggressive e sessuali che è caratteristica della fase edipica. Sentimenti di amore e di odio non sono più fusi, pertanto il nevrotico ossessivo-compulsivo è in genere tormentato da una intensa ambivalenza egli usa tipicamente le difese dell’isolamento, della formazione reattiva dell’ intellettualizzazione e dell’annullamento retroattivo per far fronte alle primitive pulsioni sessuali e aggressive che devono essere contenute e controllate. I sintomi dei pazienti con OCD sono notoriamente refrattari alla psicoanalisi e alla psicoterapia orientata all’insight.
I sintomi possono accompagnare qualunque livello di personalità sottostante o di organizzazione dell’Io; pertanto una attenta valutazione psicodinamica dovrebbe anche mettere a fuoco la funzione dei sintomi nella struttura intrapsichica globale del paziente.
Nonostante la natura refrattaria di molti sintomi ossessivo-compulsivi, la terapia psicodinamicamente orientata può migliorare notevolmente il funzionamento interpersonale.