Personalità

Disturbo border-line di personalità

Viene definito come una “modalità pervasiva di instabilità, delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi:

1. tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono ;

2. modalità di relazioni interpersonali instabili e intense caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e di svalutazione;
3. disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile;
4. impulsività in due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate;
5. ricorrenti minacce , gesti o comportamenti suicidari o automutilanti;
6. instabilità affettiva causata da una marcata reattività dell’umore ( ad esempio, intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che di solito dura poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni);
7. sentimenti cronici di vuoto;
8. rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici);
9. gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi stressanti.”
Gli individui affetti da questo disturbo possono passare da un umore pervasivo depressivo a uno stato di agitazione ansiosa o di forte rabbia ,

o possono agire impulsivamente in un modo che essi riconoscono successivamente essere stato irrazionale e controproducente. Presentano generalmente una serie di stravaganti, contraddittori e imprevedibili problemi, possono agire in maniera efficace e adeguata in alcuni settori della vita e, nello stesso tempo, manifestare problemi gravi in altri.
I soggetti border-line non sono necessariamente in costante agitazione e possono attraversare lunghi periodi di stabilità ma, generalmente, intraprendono la terapia in periodi di crisi e presentano un quadro clinico complesso e piuttosto confuso. Inoltre manifestano, sovente, altri problemi quali disturbi d’ansia generalizzati, attacchi di panico, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbi somatoformi, stati di fuga psicogena, depressione maggiore, disturbo bipolare, disturbo schizo-affettivo, psicosi reattiva breve, o altri disturbi di personalità.
Diagnosi
Dal momento che la variabilità è una delle caratteristiche del BPD, la valutazione e la diagnosi di questo disturbo sono più complessi rispetto a molte altre categorie diagnostiche.
Questi pazienti tendono a raggiungere un punteggio molto alto su scale nevrotiche e psicotiche nell’MMPI, specialmente sulle scale 2,4,6,7 e 8.
Nonostante questi problemi , la diagnosi del BPD non è necessariamente difficile. I criteri del DSM-IV sono molto chiari ma è molto utile prestare attenzione a possibili indicazioni aggiuntive quali:
1. relazioni intense e instabili;
2. mancanza di un chiaro senso di identità (confusione o incoerenza riguardo alle priorità e ai valori);
3. momenti di forte e incontrollabile rabbia;
4. comportamento impulsivo;
5. stati cronici di vuoto, noia o solitudine;
6. comportamenti di “acting-out”.
Millon, dal punto di vista dell’apprendimento sociale attribuisce molta importanza alla mancanza di un chiaro e coerente senso d’identità, all’assenza di obiettivi costanti e chiari, alla mancanza di strategia coerente nel trattare i problemi che si presentano.
La concettualizzazione che ne fa Millon è che gli individui borderline diventano dipendenti dagli altri per ricevere protezione e rassicurazione, e diventano molto sensibili ad ogni possibile cenno di separazione da queste fonti di sostegno. Questa situazione è complicata dall’insorgenza di intensi conflitti riguardo alla dipendenza e all’affermazione e dal riconoscimento che la loro rabbia, per essere stati intrappolati dalla dipendenza, potrebbe causare una perdita di sicurezza ottenuta sulla dipendenza.
Dal punto di vista della terapia dialettica comportamentale la disfunzione nella regolazione emotiva è una caratteristica centrale del disturbo con basi fisiologiche. Questi individui, durante lo sviluppo, hanno varie esperienze con le persone significative, le quali sminuiscono l’importanza delle loro esperienze emotive per cui, ricevendo un insegnamento inadeguato dell’abilità di regolazione delle emozioni, imparano ad assumere un atteggiamento punitivo e denigratorio verso le loro emozioni e la paura della mancanza del controllo impedisce loro di riuscire a sopportarle da soffrire per importanti perdite. L’abbassamento dell’autostima per la continua verifica del loro comportamento inefficace li induce ad affidarsi ad altri e, avendo imparato che bisogna avere un atteggiamento positivo, essi sono incapaci di chiedere aiuto assertivamente o di riceverlo rivelando i propri bisogni. Questo comporta mantenere una facciata di competenza mentre cercano di ottenere aiuto dagli altri in una maniera indiretta.
Secondo Young assertore della terapia cognitiva centrata sullo schema, i modelli fortemente stabili e persistenti di pensiero che egli chiama primi schemi maladattivi, possono svilupparsi durante l’infanzia e nel corso dell’adolescenza vengono rinforzati. Per il disturbo borderline di personalità questi schemi maladattivi comprendono:
Abbandono/perdita, non amabilità, dipendenza, sottomissione, sfiducia, insufficiente autodisciplina, paura di perdere il controllo emotivo, colpa/punizione, deprivazione emotiva.
Nella teoria di Beck, le assunzioni di base dell’individuo svolgono un ruolo centrale nell’influenzare la percezione e l’interpretazione degli avvenimenti, e nella formazione sia delle risposte emotive che del comportamento. Tre assunzioni chiavi di base vengono spesso scoperte dalla terapia cognitiva con gli individui borderline: Questi sono: “Il mondo è pericoloso e malvagio”, ” Io sono debole e vulnerabile” e “Io sono fondamentalmente inaccettabile“. Questo porta direttamente alla conclusione che è sempre pericoloso allentare la vigilanza, correre rischi, trovarsi in situazioni da cui è difficile uscirne facilmente e così via. Essi non accettano di fronteggiare questo mondo come fanno invece gli individui paranoidi, né accettano di affidarsi a qualcuno e diventare dipendenti poiché la dipendenza porta al pericolo del rifiuto, di abbandono , di attacco se questa innata inaccettabilità viene scoperta. Nella percezione di essere indifesi essi sono costretti a vacillare tra l’autonomia e la dipendenza senza essere però capaci di contare su nessuna delle due.
Le distorsioni cognitive portano gli individui borderline a valutare in modo irrealistico le situazioni. La più deleteria è il pensiero dicotomico cioè la tendenza a valutare le esperienze in termini di assoluti, di categorie che si escludono reciprocamente (ad esempio buono contrapposto a cattivo, successo o fallimento, falso o degno di fiducia). Secondo il punto di vista cognitivo , le valutazioni estreme delle situazioni portano a reazioni emotive estreme e ad azioni estreme. La categorizzazione dicotomica di se stesso del paziente borderline come perfetto o del tutto inaccettabile porta alla conclusione che, se essi hanno qualche difetto, sono irrimediabilmente sbagliati. La convinzione che essi siano fondamentalmente inaccettabili conduce rapidamente alla conclusione che essi devono nascondere questa situazione agli altri per essere accettati. Purtroppo, ciò significa che essi devono evitare l’intimità e l’apertura per paura di essere “scoperti”. Tuttavia, la realizzazione del desiderio di intimità e dipendenza, viene vista come intollerabilmente pericolosa poiché, in un mondo ostile, dipendere da qualcuno significa essere indifesi e vulnerabili. Queste conclusioni costringono gli individui borderline a oscillare tra il ricercare la dipendenza e l’evitarla attivamente, piuttosto che poter contare sugli altri in misura moderata.
La mancanza di un chiaro senso di sé rende difficile per i pazienti borderline , decidere cosa fare in situazioni ambigue e provoca una scarsa tolleranza all’ambiguità.
Le assunzioni di base, il pensiero dicotomico e un debole senso di identità non contribuiscono ognuno separatamente al BPD, esse formano un sistema complesso difficile da modificare.

STRATEGIE D’INTERVENTO
L’intervento dovrebbe mirare a stabilire un più chiaro senso di identità,a migliorare le abilità a controllare le emozioni, o a mutare le convinzioni e le assunzioni disadattive. Inoltre, la riduzione del pensiero dicotomico dovrebbe ridurre l’intensità dei sintomi (soprattutto le reazioni estreme e i mutamenti bruschi d’umore) e semplificare l’obiettivo di modificare le loro assunzioni sottostanti. Per affrontare il problema della modificazione del pensiero dicotomico è innanzitutto necessario stabilire una relazione terapeutica collaborativa tendente a stemperare la paura del paziente di vulnerabilità e di rifiuto e la conseguente ambivalenza tra l’affidarsi e il difendersi.
Stabilire una relazione terapeutica collaborativa e di fiducia è un problema complesso con i pazienti borderline in quanto è questa incapacità uno dei sintomi relazionali più significativi. Inoltre, gli scatti d’ira e le tematiche d’intemperanza potrebbero portare il paziente borderline a lasciare la terapia da un momento all’altro.
I terapeuti cognitivo-comportamentali sono generalmente abituati a una relazione piuttosto diretta e simile a quella di un rapporto di affari con i loro clienti, che minimizza il transfert ed altre complicazioni interpersonali.
Per questi motivi è importante mostrare molta attenzione alla comunicazione che deve essere chiara, coerente e onesta; evitare fraintendimenti e mantenere una corrispondenza fra le affermazioni verbali e i segni non verbali e nel portare a termine gli accordi.
E’ importante per il terapeuta considerare fino a che punto intende arrivare ad essere comprensivo e fissare dei limiti chiari e coerenti:
Spesso il disagio con l’intimità dell’individuo borderline includerà alcuni aspetti del setting della terapia; quando questo accade gli aspetti profondi dell’interazione interpersonale possono elicitare ansia nel cliente. Nelle fasi iniziali della terapia qualcosa come una semplice stretta di mano, uno sguardo diretto, dei cambiamenti nella postura del trerapeuta, o la sua apertura e confidenzialità possono talvolta risultare piuttosto spiacevoli per i borderline.
In questi casi può essere utile favorire un certo controllo sul livello di intimità durante le sedute.
Le reazioni di transfert si possono facilmente comprendere in termini cognitivi, se ipotizziamo che il cliente stia reagendo al terapeuta sulla base di convinzioni generalizzate e di sue aspettative, o non a lui come individuo. E’ molto importante nella terapia cognitiva del BPD chiarire con le azioni e le parole che il cliente non sarà né sfruttato né rifiutato dal terapeuta a causa delle sue reazioni.
A causa della loro forte previsione di rifiuto è importante per il terapeuta iniziare a discutere le aspettative del cliente, i sentimenti prima dell’interruzione della terapia, e di ritornare su questa discussione in varie occasioni anche se egli insiste che stabilire le modalità per la conclusione non costituisce la sua principale preoccupazione. Quando la terapia si avvia alla conclusione , poiché gli obiettivi del cliente sono stati raggiunti, è piuttosto utile ridurre gradualmente il trattamento, passando da appuntamenti settimanali a sedute ogni due settimane, e infine a sedute mensili.
Anche il problema del controtransfert è spiccato nelle vicende terapeutiche con individui borderline. Per esempio quando essi appaiono manipolativi il terapeuta vive intensi sentimenti di rabbia e di rivalsa. Se i terapeuti riescono a prendere le distanze da questi sentimenti riusciranno a comprendere meglio il punto di vista dei loro clienti. Lungi dall’essere un impedimento questi sentimenti controtransferali permettono di comprendere e riconoscere il modello di comportamento tempo prima che esso venga riconosciuto sulla base degli altri sintomi.

OBIETTIVI STRATEGICI
La selezione degli interventi iniziali consiste nello:
-stabilire gli obiettivi iniziali per l’intervento nella terapia
-stabilire un focus iniziale comportamentale per ridimensionare i problemi della intimità e la fiducia (accrescere la tolleranza rispetto alla intimità fornisce le motivazioni necessarie per evitare l’interruzione prematura);
-mantenere un approccio collaborativo anche se questo significa rivedere gli obiettivi e le priorità periodicamente;
-accordarsi per lasciare da parte una sezione della seduta per i problemi presenti, e quindi spostarsi sugli obiettivi in via di sviluppo;
-mantenere un approccio collaborativo e strategico basato sulla scoperta guidata
Minimizzare la non adesione e collaborazione al trattamento:
-terapia attiva e direttiva
-non ingaggiare una lotta per il potere
-affrontare la paura del cambiamento con piccoli passi
-discutere i pro e i contro del mantenere un focus stabile
Diminuire il pensiero dicotomico.
Aumentare il controllo delle emozioni sperimentando l’espressione dei sentimenti senza dover temere conseguenze devastanti.

Migliorare il controllo sugli impulsi con il training auto istruttivo:

Identificazione dell’impulso prima che si realizzi.
Inibizione della risposta automatica.
Identificazione delle alternative.
Selezione della risposta.
Attuazione della risposta.

Moderare le automutilazioni con espressioni surrogate.
Rafforzare il senso d’identità fornendo un feedback positivo.
Affrontare le assunzioni di base.

Il disturbo borderline di personalità serve come punto di riferimento per l’intero gruppo dei disturbi di personalità del gruppo B.
Prima dell’inclusione nel DSM i sintomi che attualmente caratterizzano il BPD venivano classificati all’interno del disturbo schizofrenico.
L’esame condotto da Grinker negli anni sessanta organizza questa categoria lungo un continuum dal versante psicotico, caratterizzato da scarsa adattabilità e difettoso esame di realtà con percezione quasi delirante di essere abbandonati da figure amate, a quello nevrotico in cui prevalgono tendenze ossessivo-compulsive, ansia generalizzata e narcisismo con una zona intermedia caratterizzata da affettività negativa pervasiva, rabbia agita, inconsistente identità di sé e relazioni problematiche basate sulla instabilità e impulsività.
Gli individui affetti da BPD temono l’intimità perché hanno esperito nella loro vita relazioni basate sulla paura di essere abbandonati. Infatti, una volta che stabiliscono una relazione di intimità vengono attivate due forme di ansia. Da una parte temono di essere fagocitati e perdere la loro identità mentre dall’altra esperiscono un’angoscia che sconfina nel panico in relazione all’idea di poter essere abbandonati in qualsiasi momento. A scopo intimidatorio il soggetto border-line mette in atto azioni autolesive o tentativi di suicidio che dovrebbero persuadere la persona amata a non abbandonarlo.
Kernberg, occupandosi degli aspetti psicodinamici secondo la psicologia dell’Io e delle relazioni oggettuali, ha descritto questo gruppo di pazienti con specifica debolezza dell’Io, operazioni difensive primitive e relazioni oggettuali problematiche con l’espressione organizzazione di personalità borderline. I pazienti si caratterizzano per:
I. Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io
Mancanza di tolleranza dell’angoscia
Mancanza di controllo degli impulsi
Mancanza di canali sublimatori evoluti
II. Scivolamento verso processi di pensiero primario
III. Operazioni difensive quali: scissione, idealizzazione, identificazione
proiettiva,diniego,onnipotenza e svalutazione.
IV. Relazioni d’oggetto patologiche interiorizzate.

Il disturbo depressivo maggiore non è in relazione con il BPD anche se i due disturbi possono coesistere. Per questi gli episodi descritti possono essere classificati come depressione caratterologica tipica della personalità borderline. I pazienti borderline possono utilizzare il termine depressione per descrivere sentimenti cronici di noia, vuoto e solitudine ma, da un punto di vista diagnostico, possono non avere i segni vegetativi della depressione maggiore dell’asse I.

COMPRENSIONE PSICODINAMICA

Kernberg ritiene che i pazienti B. superino con successo la fase simbiotica per fissarsi però alla fase di separazione-individuazione. Dal punto di vista dello sviluppo evolutivo il bambino è preoccupato che la madre scompaia, dimostrando una preoccupazione ai suoi spostamenti. Le ragioni per la fissazione alla sottofase del riavvicinamento sono in relazione a un disturbo della disponibilità emozionale della madre durante questo periodo critico dovuto ad un eccesso di aggressività costituzionale del bambino o a problematiche materne legate alla funzione genitoriale. Nel corso del periodo della separazione-individuazione , questi bambini sono incapaci di integrare gli aspetti buoni e cattivi di se stessi e della loro madre. Questi b. hanno una costanza dell’oggetto scarsa o assente e predominanza di introietti negativi. Nel paziente b. è ridotta la capacità di integrare gli aspetti buoni e cattivi di sé e degli altri per la convinzione che la eccessiva cattiveria distruggerà ogni cosa buona in sé e negli altri. Questa aggressività impedirebbe ai paz. B. il passaggio attraverso la fase edipica per cui la conflittualità edipica appare più grossolana e primitiva rispetto a quella dei pazienti nevrotici.
Per Masterson l’unità relazionale con l’oggetto frustrante è associata a sentimenti di rabbia, depressione abbandonica e disperazione.
Rinsey ha sottolineato la grave carenza o l’assenza di memoria evocativa nella patogenesi del disturbo b. e una grave alterazione sia nella separazione che nell’individuazione.
Per Adler una funzione materna inconsistente o insufficiente è la causa dell’incapacità di sviluppare un oggetto interno contenente-confortante. Nella prospettiva di Kohut il paziente b. è alla continua ricerca di funzioni di oggetto-Sé provenienti da figure esterne a causa dell’assenza di introietti nutritivi. In situazioni di stress, o in preda a un intenso tranfert, i pazienti b. tendono a regredire fino a perdere la capacità di richiamare alla memoria le figure importanti del loro mondo che non sono fisicamente presenti. La mancanza di oggetti-sé contenenti-confortanti è alla base della dipendenza adesiva comunemente osservabile nei pazienti border line.
Psicoterapia individuale

Gli obiettivi da raggiungere nella psicoterapia individuale di pazienti con disturbo border line di personalità includono:

-un rafforzamento dell’Io al fine di tollerare meglio l’ansia e un maggiore controllo sugli impulsi;
-un’integrazione delle rappresentazioni scisse del Sé e dell’oggetto così da raggiungere una visione di se stessi e degli altri coerente, salda e completa e un pieno raggiungimento di un introietto contenente-confortante così che la separazione dalle figure significative possa essere tollerata.
Poiché questi pazienti inizialmente sono incapaci di apprezzare le qualità reali del terapeuta essi sono mantenuti in terapia da una esperienza supportiva , confortante di un transfet di un oggetto-Sé stabile.
La psicoterapia interpretativa è troppo disturbante per l’alleanza terapeutica per cui si preferisce una psicoterapia supportiva a bassa frequenza. Altri ritengono che a causa della diversità e intensità dei sintomi espressi da questi pazienti occorrono approcci psicoterapeutici confezionati su misura per ciascun individuo.
Gabbard riferisce otto principi terapeutici a cui attenersi:
1 – definire una stabile cornice terapeutica;
2 – evitare un atteggiamento terapeutico passivo;
3 – contenere la rabbia del paziente;
4 – affrontare i comportamentio autodistruttivi;
5 – stabilire una connessione tra i sentimenti e l’azione;
6 – delimitare il setting;
7 – mantenere il focus degli interventi sul qui e ora;
8 – monitorare i sentimenti controtransferali.
In presenza di regressione psicotica di comportamento autodistruttivo o a tentativi di suicidio va richiesto un trattamento ospedaliero per aiutare questi pazienti ad assumersi la responsabilità ‘per il propriio autocontrollo mediante una serie di incontri programmati individuali e di gruppo.
Il trattamento ospedaliero può essere breve o a lungo termine a secondo della gravità e persistenza dei sintomi gravi. I pazienti b. tenteranno di controllare l’intero personale terapeutico proprio conme hanno controllato al di fuori dell’ospedale, con un tale comportamento, le loro famiglie e le persone care.

Terapia della famiglia
Il primo passo è individuare il ruolo giocato dalle interazioni familiari che intervengono nella patogenesi e nel mantenimento della sintomatologia del paziente. La scissione e l’identificazione proiettiva sono meccanismi difensivi molto comuni utilizzati nel controllo dell’omeostasi patologica nel sistema familiare.
Un genitore può ad esempio, sbarazzarsi delle cattive rappresentazioni del Sé e dell’oggetto e proiettarle nei figli che di conseguenza si identificano con queste proiezioni divenendo i membri portatori di sintomi della famiglia.
Il miglioramento dei sintomi nel paziente designato può portare l’intero nucleo familiare a non accettare tale cambiamento e a opporvisi. Questa opposizione riveste le sembianze di un grave scompenso in un genitore il quale si ritroverà nel panico dopo aver percepito la separazione. In tale circostanza è l’intera famiglia che va aiutata ad elaborare il cambiamento.
La psicoterapia di gruppo è utile per i pazienti b. in quanto diluisce il transfert tra i membri del gruppo. Le difficoltà possono essere:
trasformazione del paziente in capro espiatorio del gruppo, tendenza ad esprimere gli affetti in modo diretto, un aumento dei loro sentimenti di privazione nei confronti della figura del terapeuta.